Aanmeldformulier professionals/organisaties

Inschrijfformulier voor organisatie/professional

Voor een account in OZOverbindzorg is onze samenwerkingsovereenkomst van toepassing, deze ontvang je na inschrijven per mail. Meer informatie over de samenwerkingsovereenkomst vind je op de veelgestelde vragen pagina.

1. Algemene organisatie gegevens

Is jouw organisatie al bekend met OZOverbindzorg?(Vereist)

Nee

Naam organisatie(Vereist)

Teamnaam

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Plaats(Vereist)

E-mailadres (algemeen/team)

Telefoonnummer (algemeen/team)(Vereist)

Website

Type organisatie(Vereist)

Opmerkingen

Aangesloten bij huisartsengroep

Zorgmailnummer van de huisarts

Preferente zorgverzekeraar

Totaal aantal ingeschreven patiënten

Aantal patiënten ouder dan 75 jaar in de praktijk

Wat is de startdatum?

AGB code

Klantenservice

Aanmeldformulier professionals/organisaties

Inschrijfformulier voor organisatie/professional

1. Algemene organisatie gegevens

Aanvragen account OZOverbindzorg

Jouw gegevens

Gegevens medewerker 2

Gegevens medewerker 3

Gegevens medewerker 4

Gegevens medewerker 5

Gegevens medewerker 6

Gegevens medewerker 7

Gegevens medewerker 8

Gegevens medewerker 9

Gegevens medewerker 10

Gegevens medewerker 11

Gegevens medewerker 12

Gegevens medewerker 13

Gegevens medewerker 14

Gegevens medewerker 15

Gegevens medewerker 16